Cazul de la Spitalul „Sf. Spiridon” Iași, ghidurile ERC și vidul legislativ din România

Resuscitarea cardiopulmonară este una dintre cele mai puternice imagini ale medicinei de urgență. În spațiul public, ea apare aproape reflex ca echivalent al salvării. În practică, mai ales la pacienți terminali sau foarte tarați, lucrurile sunt mai complicate. Nu orice stop cardiac este la fel, nu orice pacient are aceeași probabilitate de supraviețuire și nu orice intervenție de susținere artificială a vieții produce un beneficiu real pentru bolnav.[2][3]

Cazul pacientei de la Secția de Alergologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență „Sfântul Spiridon” Iași a readus această temă în prim-plan. El ridică, simultan, două întrebări dificile. Prima este una operațională: cât de repede și de coerent răspunde spitalul când un pacient se deteriorează brusc? A doua este una etică și juridică: ce facem cu resuscitarea cardiopulmonară (RCP), intubația, ventilația mecanică, vasopresoarele și celelalte intervenții de susținere artificială a vieții atunci când pacientul se află deja în fază terminală sau într-un impas terapeutic fără ieșire realistă?[1][2]

Acest articol pornește de la cazul de la Iași, dar îl plasează în cadrul mai larg al ghidurilor ERC 2021 și ERC 2025 (European Resuscitation Council), al conceptului de futilitate medicală, al datelor despre supraviețuirea după RCP la vârstnici, pacienți fragili și oncologici, al legislației europene privind DNACPR (do not attempt cardiopulmonary resuscitation – a nu se iniția resuscitare cardiopulmonară) și al situației specifice din România, unde absența directivei anticipate și frica medico-legală împing frecvent practica în zona unui DNR (do not resuscitate – nu resuscita) de facto.[2][3]

Introducere: cazul de la Alergologie Iași și de ce contează

Pe 15 ianuarie 2026, în jurul orei 22:00, o femeie de 61 de ani internată la Secția de Alergologie a Spitalului „Sf. Spiridon” Iași a intrat în stop cardio-respirator și a decedat, în ciuda manevrelor de resuscitare. Din informațiile publice disponibile menționează că pacienta avea probabil antecedente oncologice importante, inclusiv cancer renal și cancer uterin tratate anterior, și fusese internată pentru evaluarea unei reacții alergice. În momentul agravării, pe secție era o singură asistentă medicală, fără medic de gardă local, iar o altă pacientă a apelat de două ori 112 pentru ajutor. Ulterior au ajuns echipele din UPU, însă în ciuda manevrelor de resuscitare instituite nu au reusit salvarea pacientei. La data documentării publice a cazului, concluziile anchetei nu erau încă făcute publice.[1] Acest articol nu are ca scop stabilirea responsabilității sau identificarea exacta a mecanismelor ce au dat greș în acest caz particular. El reprezintă insă o reacție legitimă asupra problemelor nerezolvate din sistemul medical românesc având în vedere evenimentele regretabile prezentate în presă în ultimii ani, inclusiv al pacientei mai sus menționate.

Acest episod nu trebuie redus nici la o polemică de presă, nici la o simplă discuție despre lipsa de personal. El obligă la o analiză mai largă. Pe de o parte, arată cât de importantă este recunoașterea precoce a deteriorării clinice, existența unei căi clare de escaladare și capacitatea personalului medical de pe secție de a trece rapid la algoritmi de urgență. Pe de altă parte, readuce în centru o întrebare pe care sistemul românesc încă o evită: ce facem cu resuscitarea la pacienții terminali sau foarte fragili, când stopul cardiac apare pe fondul unei boli ireversibile?[1][2][3]

În mod esențial, cazul de la Alergologie Iași nu este important doar pentru că o pacientă a intrat în stop cardiac într-o secție fără medic de gardă local. El este relevant și pentru că pacienta avea comorbidități importante, adică exact tipul de context în care noțiuni precum futilitate medicală, DNACPR, DNR, îngrijiri paliative și end-of-life în România devin inevitabile. Dacă discuția rămâne strict la nivelul întrebării „cine a venit și când?”, se ratează problema mai profundă: în România, resuscitarea este încă tratată prea des ca o obligație implicită, nu ca o terapie care trebuie indicată numai atunci când există o șansă rezonabilă de beneficiu.[2][3][23]

Resuscitarea ca terapie condiționată: ce spun ghidurile ERC 2021 și 2025

RCP nu este un drept absolut, ci o terapie care trebuie indicată

European Resuscitation Council Guidelines 2021 și European Resuscitation Council Guidelines 2025 formulează explicit un principiu care schimbă întreaga discuție: resuscitarea cardiopulmonară nu este un drept universal, ci o intervenție medicală care trebuie evaluată ca orice alt tratament prin raportare la beneficiu, povară, reversibilitate și valorile pacientului. Formularea este directă: clinicianul nu ar trebui să ofere RCP în cazurile în care resuscitarea ar fi futilă.[2][3]

Această idee este centrală pentru practica de la finalul vieții. În multe situații, stopul cardiac nu apare ca un eveniment izolat, la un pacient anterior stabil, ci ca punct final al unei evoluții marcate de cancer avansat, fragilitate severă, insuficiențe multiple de organ, sepsis refractar sau șoc persistent. În astfel de cazuri, întrebarea nu mai este doar „a intrat în stop?”, ci „poate această resuscitare să aducă un beneficiu realist acestui pacient?”.[2][3]

Cele trei temeiuri pentru DNACPR în guidelines ERC 2025

ERC 2025 plasează deciziile DNACPR în logica planificării anticipate a îngrijirii și distinge trei temeiuri principale. Primul este situația în care pacientul moare dintr-o condiție ireversibilă, iar RCP este inadecvată fiindcă nu poate schimba deznodământul. Al doilea este situația în care RCP este non-benefică, pentru că prognosticul și valorile pacientului arată un dezechilibru clar între povara intervenției și beneficiul posibil. Al treilea este refuzul informat al pacientului, care poate decide că nu dorește RCP chiar dacă înțelege că această decizie poate duce la deces.[2]

În limbaj curent, termenul DNR (do not resuscitate – nu resuscita) rămâne frecvent folosit, dar în documentele actuale este preferat DNACPR (do not attempt CPR – nu iniția RCP) pentru că se referă mai precis la ne-inițierea resuscitării cardiopulmonare. În practică, această distincție contează: a decide să nu începi RCP nu înseamnă automat că oprești orice alt tratament, ci că stabilești limite clare pentru o intervenție anume, în funcție de indicație și de scopul îngrijirii.[2][18]

RCP condiționată: una dintre noutățile practice importante din ERC 2025

Ghidurile ERC 2025 introduc explicit și conceptul de RCP condiționată. Exemplul dat este clar: se poate decide inițierea RCP și administrarea a până la trei defibrilări dacă ritmul inițial este șocabil, dar manevrele sunt oprite dacă aritmia este refractară; în schimb, dacă ritmul inițial este non-șocabil și contextul clinic este sever nefavorabil, resuscitarea poate să nu fie începută deloc.[2]

Această abordare este relevantă mai ales la pacienții vârstnici, fragili sau multiplu tarați, la care probabilitatea de supraviețuire diferă major în funcție de ritmul inițial, reversibilitatea cauzei și boala de fond. Mesajul ghidului nu este că tratamentul trebuie refuzat arbitrar, ci că medicina nu poate funcționa numai pe pilot automat procedural.

Terminarea resuscitării și planificarea anticipată

ERC 2025 tratează și termination of resuscitation (TOR) – oprirea manevrelor de resuscitare – ca pe o decizie de echipă, bazată pe o evaluare holistică: valorile pacientului, durata manevrelor, absența cauzelor reversibile și lipsa răspunsului la manevrele ALS (manevrele de suport vital avansat). Ghidul menționează că se poate lua în considerare oprirea resuscitării după 20 de minute de asistolă persistentă sub ALS, în absența cauzelor reversibile. ETCO₂ sub 10 mmHg după 20 de minute este un marker prognostic important, dar nu trebuie folosit izolat. ERC precizează și că regulile validate pentru TOR se aplică adulților cu OHCA (out of hospital cardiac arrest – stop cardiac în mediu extraspitalicesc) și nu pot fi transferate automat la IHCA (intrahospital cardiac arrest – stop cardiac în mediul intraspitalicesc) sau la copii.[2]

În același timp, ghidul pune accent pe Advance Care Planning (ACP) – planificarea în avans a îngrijirii (la finalul vieții): identificarea din timp a pacienților cu risc, discuții periodice, documentare standardizată și instrumente care să ajute pacientul să înțeleagă opțiunile. Meta-analizele citate arată că ACP reduce spitalizările inutile, crește utilizarea paliației și ajută familia să înțeleagă mai realist consecințele tratamentelor agresive la finalul vieții.[2] Aici ne lovim de o altă problemă prevalentă în România: lipsa unui sistem paleativ bine implementat și standardizat cu acces facil al pacienților ce au nevoie de paliație. 

Diferența dintre abordarea ERC și practica actuală din România

Iată una dintre cele mai mari rupturi. Ghidurile ERC presupun existența unui cadru în care pacientul poate discuta în avans despre resuscitare și alte intervenții de susținere artificială a vieții, aceste decizii sunt documentate și pot fi consultate la nevoie. În România, tocmai aceste verigi lipsesc sau sunt foarte slabe: nu există directivă anticipată recunoscută clar prin lege, nu există formulare standard DNACPR la scară națională și nu există o protecție juridică solidă pentru clinicianul care limitează tratamente non-benefice după o procedură clară.[23][24][25][26]

Rezultatul este o practică tensionată. Pe de o parte, medicina bazată pe ghiduri spune că RCP nu trebuie oferită când este futilă. Pe de altă parte, contextul juridic românesc împinge frecvent spre resuscitare „cu orice preț” sau, în sens opus, spre decizii informale, insuficient documentate, adică exact zona de risc pe care standardele ERC încearcă să o evite.[2][3][23]

Futilitatea medicală: definiții, tipuri și dezbatere actuală

De la Schneiderman la sensul actual al conceptului

Conceptul modern de futilitate medicală a fost formulat în mod clasic de Schneiderman, Jecker și Jonsen în 1990. Ei au susținut că medicii nu au obligația etică obișnuită de a oferi intervenții care, în mod rezonabil, nu mai pot aduce un beneficiu real pacientului. Au propus o definiție cu două componente: una cantitativă, legată de o probabilitate extrem de mică de succes (de exemplu, când un tratament nu a funcționat în ultimele 100 de cazuri), și una calitativă, legată de situațiile în care tratamentul doar menține o stare de inconștiență permanentă sau o dependență totală de terapie intensivă, fără a reda pacientului o viață pe care acesta să o poată aprecia ca fiind benefică.[10]

În resuscitare, acest concept este util tocmai pentru că face diferența dintre succesul tehnic și beneficiul real. Un pacient poate obține ROSC (Return Of Spontaneous Circulation – Reluarea Circulației Spontane) și totuși să rămână într-un traseu de suferință intensă, cu supraviețuire foarte scurtă, fără șansă realistă de întoarcere la un nivel de funcționare acceptabil pentru el.

Futilitate fiziologică, cantitativă și calitativă

Literatura actuală distinge trei forme mari de futilitate medicală. Futilitatea fiziologică descrie situațiile în care tratamentul nu poate atinge deloc scopul biologic propus. Futilitatea cantitativă se referă la cazurile în care șansa de succes este extrem de mică. Futilitatea calitativă descrie situațiile în care tratamentul poate produce un efect fiziologic, dar rezultatul final nu aduce un beneficiu semnificativ pacientului.[10][11]

Dintre acestea, futilitatea fiziologică este cea mai puțin controversată. Dacă RCP nu poate restabili circulația sau dacă pacientul se află deja într-un proces ireversibil de moarte biologică, clinicianul nu are nevoie de consimțământ pentru a nu furniza un tratament care nu poate funcționa. Mult mai dificile sunt zonele de graniță, unde există o șansă foarte mică de efect, dar rezultatul probabil rămâne sever nefavorabil.[11]

„Futil” versus „tratament potențial inadecvat”

Un document de consens semnat de ATS (American Thoracic Society – Societatea Americană de Pneumologie), AACN (American Association of Critical-Care Nurses – Asociația Americană a Asistentelor de Terapie Intensivă), ACCP (American College of Chest Physicians – Colegiul American al Medicilor Pneumologi), ESICM (European Society of Intensive Care Medicine – Societatea Europeană de Medicină de Terapie Intensivă) și SCCM (Society of Critical Care Medicine – Societatea de Medicină de Terapie Intensivă) a propus o distincție foarte utilă. Termenul „futil” ar trebui rezervat aproape exclusiv situațiilor în care intervenția nu poate atinge obiectivul fiziologic. În schimb, când există o șansă minimă de efect, dar considerațiile etice și clinice justifică totuși neacordarea tratamentului, termenul mai corect este „potentially inappropriate treatment”, adică tratament potențial inadecvat.[11]

Această distincție este importantă pentru că evită două excese. Primul este acela de a numi „futil” orice tratament cu șanse mici, ceea ce poate ascunde judecăți de valoare grăbite. Al doilea este de a trata orice șansă microscopică de efect ca pe o obligație de a interveni. În realitate, multe decizii de la finalul vieții nu sunt despre imposibilitate biologică, ci despre proporționalitate și despre scopul realist al îngrijirii.

Ce spun datele despre fragilitate, comorbidități și cancer

La pacienții fragili, datele sunt dure. În studiul lui Ibitoye și colaboratorii, care a analizat pacienți de peste 60 de ani resuscitați intraspitalicesc, niciun pacient cu CFS >4 nu a supraviețuit până la externare, în timp ce supraviețuirea la cei non-fragili a fost de 26%. Fragilitatea a prezis independent mortalitatea intraspitalicească.[8]

Meta-analiza lui Fernando și colaboratorii a confirmat că fragilitatea măsurată prin Clinical Frailty Scale este asociată cu mortalitate mai mare după RCP, iar șansele de ROSC, de supraviețuire la externare și la un an scad progresiv pe măsură ce crește severitatea fragilității.[9]

La pacienții oncologici, situația este la fel de relevantă. O meta-analiză a 42 de studii a raportat o supraviețuire la externare de aproximativ 6,2% după RCP la pacienții cu cancer, iar pentru cei resuscitați în ATI rata a fost de aproximativ 2,2%. În cancerul stadiul IV, supraviețuirea la externare după IHCA a fost de 17,2%, dar supraviețuirea mediană postexternare a fost de numai 22 de zile, iar doar 10,1% dintre pacienți au mai primit tratament oncologic ulterior. Pentru pacienții cu cancer metastatic și OHCA, supraviețuirea la 30 de zile a fost de 2,5%.[12][13][14]

În ce situații RCP este aproape sigur futilă sau non-benefică

Literatura nu susține un reflex de tipul „pacient cu patologie severă egal DNR”. În schimb, arată că există combinații clinice în care RCP devine aproape sigur non-benefică: pacient în moarte ireversibilă, fragilitate severă, cancer metastatic sau terminal, insuficiențe multiple de organ, șoc refractar, ritm non-șocabilla pacient extrem de fragil, absența cauzelor reversibile și lipsa unui obiectiv terapeutic realist după eventualul ROSC.[2][8][9][12][13][14]

Asta nu înseamnă abandon. Înseamnă că medicina trebuie să recunoască momentul în care trecerea de la tratament curativ la paliație și confort nu mai este o cedare, ci o formă de îngrijire proporțională.

Ce arată cifrele: supraviețuirea după RCP la pacienți vârstnici, fragili și oncologici

Europa și SUA: RCP ajută unii pacienți, dar rezultatele nu sunt uniforme

La nivel european, registrul EuReCa TWO a raportat o supraviețuire medie la externare după stop cardiac în afara spitalului (OHCA) de aproximativ 8%, cu diferențe foarte mari între țări. Ghidul ERC 2025 de epidemiologie actualizează această cifră la aproximativ 7,5% pentru OHCA, tot cu variații mari între sisteme. Pentru stopul cardiac intraspitalicesc, supraviețuirea la externare sau la 30 de zile în Europa variază, în funcție de studii și contexte, între 15% și 34%.[4][5]

În SUA, datele CARES 2022 au raportat o supraviețuire la externare de 9,3% pentru OHCA non-traumatic tratat de EMS, iar pentru IHCA supraviețuirea a crescut în ultimele decenii până în jurul valorii de 24%, cu diferențe mari între spitale. Un mesaj important din literatura americană este că raportul asistente/pacienți rămâne unul dintre puținii factori modificabili asociați atât cu incidența mai mică a IHCA, cât și cu supraviețuire mai bună.[6]

Vârstnicii: vârsta singură nu este suficientă, dar contează

Datele din registrul suedez citat în documentarea de bază arată că, după IHCA, supraviețuirea la 30 de zile a fost de 28% la pacienții între 70 și 79 de ani, 20% la cei între 80 și 89 de ani și 14% la cei de peste 90 de ani. Remarcabil, la pacienții de peste 90 de ani cu ritm șocabil, supraviețuirea a putut ajunge la 41%. Asta arată că vârsta cronologică nu poate fi folosită singură pentru a declara resuscitarea inutilă.[7]

În același timp, datele generale arată că odată cu vârsta cresc frecvent fragilitatea, multimorbiditatea și probabilitatea de ritm non-șocabil, adică exact factorii care înrăutățesc prognosticul. Prin urmare, la pacienții >70, >80 sau >90 de ani, decizia corectă nu se bazează pe vârstă izolată, ci pe combinația dintre vârstă, boala de fond, ritmul inițial, fragilitate și reversibilitatea cauzei stopului.[7][9]

Fragilitatea: predictor mai puternic decât simpla vârstă

Fragilitatea este unul dintre cei mai utili predictori ai non-beneficiului după RCP. În studiul deja citat, pacienții cu CFS >4 nu au avut supraviețuire la externare. În alte cohorte și meta-analize, fragilitatea a fost asociată cu reducerea progresivă a șanselor de ROSC, de supraviețuire la 30 de zile și de supraviețuire la un an.[8][9]

Acest lucru este important pentru practica de zi cu zi. În realitate, nu „vârsta vansată” este cea care face o resuscitare improprie, ci combinația dintre rezervă biologică scăzută, dependență funcțională, comorbidități severe și lipsa unui obiectiv terapeutic realist după stop.

Pacienții oncologici: cifrele care schimbă sensul discuției

La pacienții cu cancer avansat sau metastatic, datele devin și mai restrictive. Tabelul de mai jos rezumă câteva dintre cifrele cele mai relevante:

Aceste cifre explică de ce, pentru anumiți pacienți terminali, RCP are șanse sub 5%, uneori aproape de zero. În astfel de situații, discuția despre futilitate medicală nu mai este o abstracțiune academică, ci o consecință directă a datelor clinice.

România: unde se situează supraviețuirea după stop cardiac

Datele românești disponibile public până la data publicării acestui articol, arată că România se află în partea inferioară a clasamentelor europene privind supraviețuirea după stop cardiac. În seria RO-SCR, ROSC a fost de 31,23%, iar supraviețuirea la externare de 8,23%. Alte date citate pentru București-Ilfov au indicat o supraviețuire de aproximativ 3,92% în anumite loturi.[37]

Pentru Spitalul „Sf. Spiridon” Iași, un studiu retrospectiv pe 430 de stopuri cardiace a raportat asistolă ca ritm inițial în 54,4% dintre cazuri, ROSC de 36,5% pentru OHCA și 38,6% pentru IHCA, dar supraviețuire la 24 de ore de numai 25,9% și respectiv 32,2%. Timpul mediu de inițiere a RCP în OHCA a fost de 7,95 minute, iar RCP efectuată de martori a fost de aproximativ 19%, mult sub nivelurile raportate în nordul Europei.[38]

Legislație și practică internațională: Franța, UK, Germania, Spania, Italia, Elveția

Franța: Claeys-Leonetti și interdicția încăpățânării terapeutice

Franța are unul dintre cele mai clare cadre europene pentru deciziile de final de viață. Legea Claeys-Leonetti din 2016 a întărit interdicția „obstination déraisonnable” (încăpățânare terapeutică nerezonabilă / perseverență terapeutică nejustificată), adică a continuării unor tratamente disproporționate sau nerezonabile. Directiva anticipată (directives anticipées – dispoziții anticipate de tratament / îngrijire) are forță juridică: medicul este obligat să o ia în considerare și, dacă se abate de la ea, trebuie să își justifice decizia în procedura colegială și în dosarul medical. De asemenea, pacientul poate desemna o personne de confiance (persoană de încredere, reprezentant desemnat pentru decizii medicale). Legea recunoaște și posibilitatea sedării profunde și continue până la deces în condițiile prevăzute de actul normativ.[15][16]

Un detaliu foarte relevant este că alimentația și hidratarea artificială sunt tratate în mod explicit ca tratamente medicale care pot fi limitate sau oprite. Asta mută discuția de la planul simbolic la cel clinic: finalul vieții nu este redus la întrebarea despre RCP, ci include și alte forme de susținere artificială a vieții.[15][16]

Marea Britanie: Mental Capacity Act, ADRT și modelul ReSPECT

În Marea Britanie, Mental Capacity Act 2005 permite Advance Decision to Refuse Treatment (ADRT – decizie anticipată de refuz al tratamentului), inclusiv refuzul resuscitării, cu caracter juridic obligatoriu dacă documentul este întocmit în forma cerută de lege. În paralel, modelul ReSPECT (Recommended Summary Plan for Emergency Care and Treatment – rezumat recomandat al planului de îngrijire și tratament în urgență) a mutat accentul de la simpla bifă DNACPR la un plan mai larg pentru urgențe, pornind de la valorile și prioritățile pacientului.[17][18]

Asta înseamnă că, în practică, nu se discută doar „resuscităm sau nu?”, ci și ce fel de tratamente sunt acceptate în urgență, dacă se dorește tratament maximal, dacă prioritatea este confortul și ce limite există pentru intervențiile intensive. Este o diferență majoră față de sistemele care lasă totul nespus până în momentul stopului cardiac.

Germania: directivă anticipată obligatorie juridic

Germania recunoaște Patientenverfügung (directivă anticipată de tratament) ca directivă anticipată obligatorie pentru medici dacă este clară și aplicabilă situației clinice concrete. Documentul poate include refuzul resuscitării și al altor intervenții intensive și poate fi revocat oricând. În practică, acest cadru oferă pacientului posibilitatea de a decide în avans asupra propriei îngrijiri, nu doar asupra patrimoniului său.[19]

Această idee este importantă pentru comparația cu România: pacientul nu trebuie să fie deja în stop cardiac sau în comă pentru ca voința lui să conteze. Ea poate fi exprimată în timp util și apoi respectată.

Spania: autonomia pacientului și registrul național

Legea spaniolă 41/2002 recunoaște instrucciones previas (instrucțiuni prealabile / dispoziții anticipate), adică exprimarea anticipată, în scris, a voinței privind tratamentele viitoare, inclusiv refuzul resuscitării. Pacientul poate desemna și un reprezentant, iar existența unui registru național facilitează accesul la aceste decizii în diverse regiuni și instituții.[20]

În practica spaniolă este integrat și conceptul de Limitación del Esfuerzo Terapéutico – LET (limitarea efortului terapeutic), adică limitarea efortului terapeutic atunci când prelungirea tratamentului nu mai servește binele pacientului. Prin urmare, sistemul nu tratează finalul vieții ca pe o improvizație, ci ca pe o parte formală a îngrijirii medicale.

Italia: DAT și baza națională de date

În Italia, Legge 219/2017 a introdus Disposizioni Anticipate di Trattamento (DAT – dispoziții anticipate de tratament). Orice persoană majoră și capabilă poate accepta sau refuza în avans tratamente, inclusiv resuscitarea, nutriția și hidratarea artificială. Poate fi desemnat un fiduciario (persoană de încredere / mandatar pentru decizii medicale), iar directivele sunt stocate într-o bază națională de date.[21]

Medicul poate deroga de la DAT numai în condiții limitate, de exemplu dacă documentul este vădit incongruent cu situația actuală sau dacă au apărut terapii noi imposibil de prevăzut la momentul redactării. Chiar și în aceste cazuri există un traseu formal de soluționare.

Elveția: directive anticipate clare și formulare explicite

În Elveția, dreptul civil al protecției adultului recunoaște caracterul obligatoriu al directivelor anticipate. Formularele recomandate de SAMW (Swiss Academy of Medical Sciences – Academia Elvețiană de Științe Medicale) sunt deosebit de clare: pacientul poate opta fie pentru toate măsurile indicate medical, inclusiv resuscitarea, fie pentru lipsa resuscitării și a intervențiilor intensive.[22]

Acest model are o valoare practică evidentă. El reduce ambiguitatea și face ca voința pacientului să fie ușor de înțeles și de aplicat de către clinicieni.

Mini-comparație utilă pentru România

• Franța: există directivă anticipată; este obligatorie juridic; DNACPR și limitarea tratamentului se documentează în dosar, prin procedură colegială.
• Marea Britanie: există ADRT și plan ReSPECT; ADRT este obligatorie juridic dacă este validă; documentarea este integrată în planul de îngrijire pentru urgențe.
• Germania: există Patientenverfügung; este obligatorie juridic; refuzul RCP poate fi inclus explicit.
• Spania: există instrucciones previas; sunt obligatorii juridic; există registru național și integrare clinică a limitării efortului terapeutic.
• Italia: există DAT; sunt obligatorii juridic, cu excepții limitate; documentarea se face inclusiv prin baza națională de date.
• Elveția: există directive anticipate; sunt obligatorii juridic; formularele specifică explicit opțiunea de a nu fi resuscitat și de a evita intervențiile intensive.[15][16][17][18][19][20][21][22]

România: vid legislativ, „DNR de facto” și cazurile Pantelimon + Spiridon

Ce există în România și ce lipsește

În România, Legea 46/2003 permite pacientului să refuze sau să oprească o intervenție medicală, dar practic numai dacă este conștient și capabil să își exprime voința. În același timp, legea prevede că, în urgențele care amenință viața, consimțământul este prezumat. Asta înseamnă că exact în situațiile critice, în care pacientul nu mai poate decide, sistemul pleacă de la prezumția intervenției.[23]

Ordinul 1500/2009 privind organizarea secțiilor ATI reglementează garda, dotarea și triajul, dar nu creează un cadru explicit pentru DNACPR, DNR, limitarea tratamentelor de susținere artificială a vieții sau documentarea deciziilor de final de viață. Ordinul 253/2018 reglementează serviciile de îngrijiri paliative, însă nu rezolvă problema formală a resuscitării la pacientul terminal. Noul Cod de Deontologie Medicală adoptat în 2025 și aplicabil din 2026 spune că medicul trebuie să evite mijloacele terapeutice disproporționate sau inutile și să asigure îngrijiri paliative și terminale, dar rămâne o normă profesională, nu o garanție penală pentru clinician.[24][25][26]

Paradoxul românesc: consimțământ prezumat în urgență + lipsa directivei anticipate

Aici apare paradoxul de fond. Dacă pacientul este terminal și intră în stop cardiac, iar legea prezumă consimțământul în urgență, resuscitarea devine practic obligatorie de facto, chiar dacă familia sau echipa medicală consideră că procedura este non-benefică. În lipsa directivei anticipate, a persoanei de încredere recunoscute formal și a unui formular DNACPR, voința pacientului rămâne adesea necunoscută sau imposibil de aplicat.[23]

Din această combinație se naște un cerc vicios. Dacă medicul resuscitează, poate prelungi artificial suferința printr-un tratament futil sau potențial inadecvat. Dacă nu resuscitează, riscă să fie acuzat că a omis o intervenție salvatoare. Exact această tensiune explică de ce România nu a ieșit încă din logica „RCP cu orice preț”.

DNR de facto în ATI: practică reală, protecție minimă

În lipsa unui cadru legal clar, decizii de tip DNR de facto există totuși în practică. Mărturiile sintetizate în investigațiile jurnalistice și în literatura românească arată că uneori, în ATI, apar înțelegeri informale între medici, șefi de secție și familii, prin care se decide că un pacient aflat într-un impas terapeutic nu va mai fi resuscitat. Problema este că aceste decizii sunt adesea slab documentate, fără formular standard și fără acoperire juridică robustă.[27][29][30]

Ghidul SRATI din 2008 despre terapia pacientului aflat în stare terminală a discutat explicit conceptele de withholding of life support (neînceperea sau neintensificarea unei terapii de susținere a funcțiilor vitale), withdrawal of life support (întreruperea unei terapii de susținere a funcțiilor vitale deja începute) și DNR – Do Not Resuscitate (ordin de „nu resuscitați”), dar a rămas un document profesional, nu o lege. Asta înseamnă că există reflecție academică și profesională, dar nu și un traseu juridic coerent care să transforme aceste idei în practică sigură pentru pacient și medic.[27]

IRESUS-EMS: dovada că problema nu este teoretică

Studiul IRESUS-EMS, realizat la „Sf. Spiridon” Iași, oferă una dintre cele mai bune fotografii ale problemei. 70,37% dintre respondenți au spus că sunt des implicați în resuscitări disproporționate față de prognosticul pacientului. 88,9% au declarat că nu simt că își pot exprima opinia privind oportunitatea resuscitării. În niciun caz din studiu nu a existat directivă anticipată sau ordin DNACPR.[28]

Aceasta este realitatea românească în cifre: resuscitări percepute drept inutile există, profesioniștii le identifică, dar sistemul nu oferă instrumente clare pentru a le preveni sau documenta.

Cazul Pantelimon: cum se vede riscul penal din interiorul sistemului

Cazul Pantelimon a amplificat brusc această tensiune. Din cronologia publică reiese că, după semnalări din 2024, au urmat anchete, arestări preventive ale unor medici ATI, apoi revocarea măsurii și, ulterior, extinderea investigațiilor în 2025. La data documentării, nu exista încă un rechizitoriu de trimitere în judecată.[30][31]

Dincolo de dosarul concret, efectul sistemic a fost major. SRATI, CMR și grupuri de medici români din diaspora au susținut public că România nu are un cadru legal adecvat pentru pacienții în impas terapeutic, iar lipsa acestuia împinge clinicienii fie spre decizii neacoperite legal, fie spre medicină defensivă: tratamente maxime, prelungirea artificială a suportului și evitarea oricărei limitări terapeutice din frica de consecințe penale.[30][31][32]

Cum se leagă cazul Spiridon de acest context

Cazul pacientei de la Spitalul „Sf. Spiridon” Iași trebuie citit și prin această grilă. Dacă pacienta avea, într-adevăr, comorbidități oncologice severe și un teren foarte vulnerabil, atunci discuția despre futilitatea RCP era legitimă. Dar tocmai în România, unde nu există directivă anticipată funcțională și nici traseu formal DNACPR, o astfel de discuție nu ajunge aproape niciodată să fie purtată clar înainte de stop. Astfel, resuscitarea devine fie o obligație automată, fie o zonă de ambiguitate și conflict.[1][23][28][30]

Percepția publicului: așteptări nerealiste versus realitate

De ce publicul supraestimează resuscitarea cardiopulmonară

Una dintre dificultățile majore ale discuției despre RCP la pacienți terminali este că populația îi supraestimează puternic eficiența. Studiul TVMD2, care a analizat 216 scene de resuscitare din seriale medicale, a găsit o supraviețuire la externare „pe ecran” de 61,9%, într-un context în care doar o parte dintre compresii erau executate corect. Cercetările mai vechi au găsit cifre televizate chiar mai mari, de 67% sau mai mult.[33]

În realitate, datele clinice sunt mult mai modeste. Pentru OHCA, supraviețuirea medie rămâne sub 10% în multe registre, iar pentru anumite subgrupuri oncologice sau foarte fragile poate coborî sub 5%. Cu toate acestea, publicul continuă să asocieze resuscitarea cu o probabilitate mare de „salvare”.

Ce arată studiile despre percepția supraviețuirii

Într-un studiu reprezentativ realizat în Elveția, doar 9,3% dintre participanți au estimat corect rata de supraviețuire după OHCA la un adult de 70 de ani, iar 90,7% au supraestimat-o. În același studiu, cei care cunoșteau rata reală de supraviețuire erau semnificativ mai predispuși să refuze RCP pentru ei înșiși. Cu alte cuvinte, informația realistă schimbă preferințele.[34]

Aceasta este una dintre cele mai importante lecții pentru discuțiile end-of-life: multe cereri de „să se facă tot” nu sunt cereri informate, ci reacții construite pe o înțelegere nerealistă a ceea ce poate face RCP în contextul unui pacient terminal sau foarte tarat.

România: cunoaștere redusă a paliației, preferință pentru moarte acasă, un deșert de informare

În România, problema este amplificată de cunoașterea scăzută a îngrijirilor paliative. Sondajul IMAS/Hospice Casa Speranței a arătat că 97,7% dintre respondenți nu știau ce este un hospice, 92% nu știau ce înseamnă îngrijirea paliativă, iar 70% spuneau că și-ar dori să moară acasă, nu în spital.[35]

Această contradicție este relevantă. Publicul dorește un final de viață mai demn și mai puțin medicalizat, dar nu are încă informația și cadrul instituțional care să facă posibilă această opțiune. În absența unei culturi a ACP și a discuțiilor despre prognostic, resuscitarea rămâne pentru multe familii singurul simbol al faptului că „s-a făcut ceva”.

Diferența europeană Est–Vest

Un studiu european recent pe geriatri a arătat că în Europa de Est discuțiile DNR sunt mult mai rare, formularele standardizate mult mai puține, iar RCP percepută ca futilă este mai frecvent efectuată la cererea familiei decât în Europa de Vest. În ansamblu, 38% dintre geriatrii chestionați au raportat că RCP futilă continuă totuși să fie efectuată dacă pacientul sau familia o solicită; în Europa de Est procentul era 56,3%.[36]

România se potrivește perfect în acest peisaj: puține instrumente formale, multă teamă juridică și o cultură publică insuficient pregătită pentru conversații oneste despre limitele medicinei.

Ce ar trebui să facă România: alinierea la standardele ERC și la legislația europeană

Prima măsură logică este introducerea unei directive anticipate sau a unui testament medical recunoscut juridic. Pacientul ar trebui să poată decide în avans dacă acceptă sau refuză resuscitarea cardiopulmonară, intubația, ventilația mecanică, vasopresoarele, dializa, nutriția și hidratarea artificială atunci când ajunge într-o stare în care nu mai poate comunica.[15][17][19][20][21][22]

A doua măsură este introducerea unor formulare standardizate DNACPR și TEP (treatment escalation plan – plan de escaladare a terapiei). Nu este suficient ca astfel de discuții să existe verbal. Ele trebuie să fie documentate, verificabile și ușor de consultat atunci când apare urgența. În lipsa trasabilității, orice decizie de limitare terapeutică rămâne vulnerabilă la conflict și reinterpretare.[2][17][18]

A treia măsură este protecția juridică pentru clinicianul care respectă o procedură clară. Fără această protecție, medicina defensivă va continua să domine. Medicul va resuscita și va susține artificial viața nu pentru că datele indică beneficiu, ci pentru că teama de anchetă penală devine mai puternică decât judecata clinică.[30][31][32]

A patra măsură este integrarea reală a paliației în fluxul decizional de final de viață. Paliația nu înseamnă abandon. Înseamnă controlul simptomelor, demnitate, comunicare onestă și evitarea unor intervenții disproporționate atunci când prognosticul nu mai poate fi îmbunătățit semnificativ.[25][26][35]

A cincea măsură este una organizațională: spitalele trebuie să aibă sisteme reale de recunoaștere a deteriorării clinice, trasee clare de escaladare, echipe de răspuns rapid și audit al stopurilor intraspitalicești. Cazul de la Alergologie Iași arată că problema nu este doar juridică, ci și operațională. Chiar și într-un sistem cu DNACPR și directive anticipate, personalul trebuie să recunoască la timp pacientul critic și să știe cine face primul pas în primele minute.[1][4][6]

Ce ar fi însemnat toate acestea pentru pacienta de la Alergologie Iași

Dacă România ar avea un sistem aliniat la standardele ERC și la modelele europene, cazul pacientei de la „Sf. Spiridon” Iași ar fi arătat diferit în cel puțin două puncte. Primul: deteriorarea clinică ar fi trebuit să activeze un traseu clar de escaladare, fără ambiguități privind cine răspunde și cât de repede. Al doilea: dacă prognosticul global al pacientei era sever nefavorabil, discuția despre resuscitare și alte intervenții de susținere artificială a vieții ar fi trebuit purtată înainte de stop, nu improvizată în momentul lui.[1][2][3]

Asta nu înseamnă că deznodământul ar fi fost neapărat altul. Înseamnă că pacienta, familia și echipa medicală ar fi fost așezate într-un cadru mai clar, mai puțin arbitrar și mai puțin traumatizant.

Concluzie

Cazul de la Spitalul „Sf. Spiridon” Iași pune în lumină două realități pe care România nu le mai poate ține separate. Prima este că stopul cardio-respirator în spital cere organizare, recunoaștere precoce, trasee de escaladare și echipe pregătite. A doua este că, la pacienții terminali sau foarte tarați, resuscitarea cardiopulmonară nu poate fi tratată ca un reflex universal, ci ca o terapie condiționată, evaluată în funcție de prognostic, beneficiu și valorile pacientului.[1][2][3]

Datele din literatură sunt suficient de clare. La anumite subgrupuri de pacienți — fragili sever, oncologici avansați, metastatici, în insuficiențe multiple de organ sau cu ritm non-șocabil pe fond terminal — șansa de beneficiu după RCP scade dramatic, uneori sub 5%, alteori spre zero. În astfel de cazuri, continuarea automată a resuscitării sau a altor intervenții de susținere artificială a vieții nu mai este sinonimă cu medicina bună, ci riscă să devină o practică disproporționată, fără repere clare pentru momentul în care tratamentul ar trebui oprit.[8][9][12][13][14]

România are nevoie urgentă de un cadru legal și cultural care să permită ieșirea din zona „RCP cu orice preț”. Asta înseamnă directivă anticipată a îngirijior la finalul vieții, formulare DNACPR și TEP, trasabilitate, protecție juridică pentru clinician și integrarea paliației în decizia medicală de final de viață. Fără aceste mecanisme, cazurile precum Spiridon și Pantelimon vor continua să fie interpretate haotic, iar pacienții și medicii vor rămâne prinși între suferință, confuzie și teamă.[23][24][25][26][30][31][32]

Nu orice stop cardiac trebuie resuscitat. Dar orice pacient are dreptul la o medicină onestă, proporțională și clar organizată. Iar orice echipă medicală are nevoie de reguli prin care să poată face ceea ce este corect clinic fără să fie împinsă fie spre improvizație, fie spre tratament maximal fără sens.

Bibliografie

1. MedSkill Center. Stop cardio-respirator în spital: cazul pacientei de la Alergologie, la „Sf. Spiridon” Iași, și de ce antrenamentul echipelor medicale nu mai poate fi tratat ca opțional. medskill.ro, 2026. https://www.medskill.ro/cazul-pacientei-de-la-alergologie-sf-spiridon-iasi/
2. European Resuscitation Council. European Resuscitation Council Guidelines 2025: Ethics in Resuscitation. Resuscitation, 2025. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0300957225002461
3. European Resuscitation Council. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Ethics of Resuscitation and End of Life Decisions. Resuscitation, 2021. https://semicyuc.org/wp-content/uploads/2021/09/RCP-Guias-ERC-2021-12-Etica-Resuscitation-2021.pdf
4. European Resuscitation Council. European Resuscitation Council Guidelines 2025: Epidemiology in Resuscitation. ERC / Resuscitation, 2025. https://www.erc.edu/media/1fphppxy/gl2025-02-epi-e.pdf
5. Gräsner J.T. și colab. Survival after Out-of-Hospital Cardiac Arrest in Europe: Results of the EuReCa TWO Study. Resuscitation, 2020. https://pure.amsterdamumc.nl/en/publications/survival-after-out-of-hospital-cardiac-arrest-in-europe-results-o
6. American Heart Association. The American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Impact Report. AHA / CARES, 2024. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12108947/
7. Survival and Neurological Outcome in the Elderly After In-Hospital Cardiac Arrest. Bohrium / indexed publication. https://www.bohrium.com/paper-details/survival-and-neurological-outcome-in-the-elderly-after-in-hospital-cardiac-arrest/813115940014129157-10577
8. Ibitoye S.E. și colab. Frailty Status Predicts Futility of Cardiopulmonary Resuscitation in Older Adults. Age and Ageing, 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32500916/
9. Fernando S.M. și colab. Outcomes in Adults Living with Frailty Receiving Cardiopulmonary Resuscitation. Resuscitation, 2022. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9256816/
10. Schneiderman L.J., Jecker N.S., Jonsen A.R. Medical Futility: Its Meaning and Ethical Implications. Annals of Internal Medicine, 1990. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2187394/
11. Bosslet G.T. și colab. An Official ATS/AACN/ACCP/ESICM/SCCM Policy Statement: Responding to Requests for Potentially Inappropriate Treatments in Intensive Care Units. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2015. https://pure.johnshopkins.edu/en/publications/an-official-atsaacnaccpesicmsccm-policy-statement-responding-to-r-3
12. Reisfield G.M., Wallace S.K., Munsell M.F., Webb F.J., Alvarez E.R., Wilson G.R. Cardiopulmonary Resuscitation in Patients With Terminal Illness. Ochsner Journal, 2015. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4552960/
13. Tsai M.-S. și colab. Outcome of Stage IV Cancer Patients Receiving In-Hospital Cardiopulmonary Resuscitation. Scientific Reports, 2019. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6602946/
14. Oras J. și colab. Poorer Survival after Out-of-Hospital Cardiac Arrest among Patients with Cancer. Resuscitation / PMC, 2023. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10449376/
15. Ministère de la Santé et de la Prévention. Mieux répondre au droit de mourir dans la dignité avec la loi Claeys-Leonetti. Gouvernement français, 2016. https://sante.gouv.fr/soins-et-maladies/prises-en-charge-specialisees/les-soins-palliatifs-et-la-fin-de-vie/droit-d-acces-aux-soins-palliatifs-et-a-l-accompagnement-de-la-fin-de-vie/article/mieux-repondre-au-droit-de-mourir-dans-la-dignite-avec-la-loi-claeys-leonetti
16. République Française. Loi n° 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie. 2016. https://affairesjuridiques.aphp.fr/textes/loi-n-2016-87-du-2-fevrier-2016-creant-de-nouveaux-droits-en-faveur-des-malades-et-des-personnes-en-fin-de-vie-2/telecharger/601623
17. NHS England. Advance Decisions to Refuse Treatment – Guide. NHS England, 2017. https://www.england.nhs.uk/improvement-hub/wp-content/uploads/sites/44/2017/11/Advance-Decisions-to-Refuse-Treatment-Guide.pdf
18. Resuscitation Council UK / Mental Capacity Law and Policy. ReSPECT – a New Approach to Advance Care Planning; ReSPECT Form – Specimen. 2017–2023. https://www.mentalcapacitylawandpolicy.org.uk/respect-a-new-approach-to-advance-care-planning/ ; https://www.resus.org.uk/sites/default/files/2023-02/ReSPECT_v3-1_Form_Specimen_FINAL.pdf
19. Bundesministerium für Gesundheit / gesund.bund.de. Advance Directives for Future Care Planning. Germania. https://gesund.bund.de/en/advance-directives-for-future-care-planning
20. Gobierno de España. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente. BOE, 2002. https://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2002-22188
21. AISLA / ASST Pini-CTO. Disposizioni Anticipate di Trattamento – Legge 22 dicembre 2017 n. 219; Disposizioni anticipate di trattamento. Italia, 2017–2018. https://www.aisla.it/disposizioni-anticipate-di-trattamento-legge-22-dicembre-2017-n-219-circolare-n-1-dell8-febbraio-2018/ ; https://www.asst-pini-cto.it/disposizioni-anticipate-di-trattamento
22. Swiss Academy of Medical Sciences. Advance Directives. SAMW, 2013. https://www.samw.ch/dam/jcr:6ed87ff6-83b7-417a-b810-98930b41d6e3/guidelines_sams_advance_directives.pdf
23. Parlamentul României. Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacientului. 2003. https://www.drianosi.ro/wp-content/uploads/2024/06/legea-drepturilor-pacientului.pdf
24. Ministerul Sănătății. Ordinul nr. 1500/2009 privind aprobarea Regulamentului de organizare și funcționare a secțiilor și compartimentelor ATI. 2009. https://legislatie.just.ro/Public/DetaliiDocumentAfis/114468
25. Ministerul Sănătății. Ordinul nr. 253/2018 privind organizarea, funcționarea și autorizarea serviciilor de îngrijiri paliative. 2018. https://legislatie.just.ro/Public/DetaliiDocumentAfis/198281
26. Colegiul Medicilor din România. Codul de deontologie medicală. CMR / Monitorul Oficial, 2025. https://www.cmr.ro/cod-deontologic
27. Societatea Română de Anestezie și Terapie Intensivă. Aspecte practice și etice privind terapia pacientului aflat în stare terminală. Ghid profesional SRATI, 2008. https://www.atitimisoara.ro/public/data_files/media/ghiduri/2008/06%20Aspecte%20practice%20si%20etice%20privind%20terapia%20pacientului%20afat%20in%20stare%20terminala.pdf
28. Moldoveanu A. și colab. Impact of Cardiopulmonary Resuscitation on Emergency Medical Staff—Romanian Perspective (IRESUS-EMS). Medicina, 2022. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9572908/
29. Panorama. Lipsa de protocoale pentru pacienții de la ATI din România. panorama.ro, 2024. https://panorama.ro/ati-medici-romania-protocoale-pacienti-critici/
30. Libertatea. Cazul „Pantelimon” scoate la iveală deficiențe majore din sistemul de sănătate. libertatea.ro, 2024. https://www.libertatea.ro/stiri/analiza-cazul-pantelimon-scoate-la-iveala-deficiente-majore-din-sistemul-de-sanatate-nu-exista-dreptul-de-a-muri-iar-medicii-iau-decizii-neacoperiti-de-lege-4989107
31. Europa Liberă România / Agerpres. Dosarul Pantelimon: cronologie, extinderea anchetei și reacțiile publice. 2024–2025. https://romania.europalibera.org/a/scandalul-sf-pantelimon-medicii-de-la-ati-protesteaza-reactii-ale-autoritatilor/33070613.html ; https://agerpres.ro/justitie/2025/06/05/procurorii-extind-ancheta-in-dosarul-deceselor-suspecte-de-la-pantelimon-alti-doi-medici–pusi-sub–1456797
32. Societatea Română de Anestezie și Terapie Intensivă. Scrisoarea membrilor Senatului SRATI către instituția Avocatul Poporului. SRATI, 2024. https://www.srati.ro/noutati/scrisoarea-membrilor-senatului-srati-catre-institutia-avocatul-poporului-20-august-2024
33. Sharma R. și colab. Cardiopulmonary Resuscitation in Television Medical Dramas: Results of the TVMD2 Study. The American Journal of Emergency Medicine, 2021. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0735675720301601
34. Meier A.N. și colab. Overestimation of Survival Rates of Cardiopulmonary Resuscitation and Preferences for Resuscitation. PMC / Medical Decision Making, 2024. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10865767/
35. Hospice Casa Speranței / IMAS. Sondaj de opinie privind îngrijirile paliative în România. 2010. http://www.studiipaliative.ro/wp-content/uploads/2013/09/SONDAJ-OPINIE-IMAS_martie-2008.pdf
36. Trabert C. și colab. Resuscitation Discussion Practices: A Survey of European Geriatricians. European Geriatric Medicine, 2025. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12378277/
37. Nedelea P.L. Doctoral Thesis Summary. Universitatea de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași, 2020–2021. https://www.umfiasi.ro/ro/academic/programe-de-studii/doctorat/Documents/Finalizare%20studii/2020-2021/Medicina/NEDELEA%20PAUL%20LUCIAN/rezumat_teza_engleza_NEDELEA_PAUL.pdf

Popa C., Cimpoeșu D. și colab. Patients & Methods / Retrospective Data on Cardiac Arrest at Spitalul „Sf. Spiridon” Iași. European Society for Emergency Medicine, poster / congress material. https://www.eusem.org/past-congresses/2019/posters/1882-18866/file